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Influência do apoio à amamentação sobre o aleitamento materno exclusivo dos bebês no primeiro mês de vida e nascidos na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil

Influence of breastfeeding support on the exclusive breastfeeding of babies in the first month of life and born in the city of Pelotas, State of Rio Grande do Sul, Brazil

Mírian Barcellos da Silva; Elaine P. Albernaz; Maria L. W. Mascarenhas; Regina B.da Silveira

Programa de Pós-Graduação. Mestrado em Saúde e Comportamento. Universidade Católica de Pelotas, Rua Almirante Barroso, 1202, Sala G-109. Pelotas, RS, Brasil. CEP: 96.010-280. E-mail: mirianbarcellossilva@hotmail.com

ABSTRACT

OBJECTIVES: to measure exclusive breastfeeding rates in the first month and compare the feeding practices of children born in the hospital adopts the Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI) with other hospitals practices in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil.

METHODS: a quasi-experimental study nested in a cohort. The research comprises two separate components: hospital screening and home monitorship of one-month (30%). 973 mothers and their babies were monitored from an initial sample of 2741mothers.

RESULTS: being born in hospitals which do not adopt the BFHI has increased the risk of absence of breastfeeding support, of babies not suckling in the first hour and receiving pacifier and tea at the hospital. The prevalence of one-month exclusive breastfeeding was 60%. Children born in the hospital which adopts BFHI had a larger rate of exclusive breastfeeding with one month and the use of pacifier has shown a negative association with the outcome.

CONCLUSIONS: the intervention was positive and the impact would be greater if the "ten steps" implementation were total during the collection phase. The breastfeeding promotion efforts should continue after releasing the patient through the counseling groups and maybe, with the follow up until six month, the results could be better.

Key words: Breast feeding, Infant, newborn, Hospitals

RESUMO

OBJETIVOS: medir os índices de aleitamento exclusivo no primeiro mês e comparar o padrão alimentar das crianças nascidas no hospital que adota a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), com os demais hospitais de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil.

MÉTODOS: estudo quase-experimental, aninhado a uma coorte. A pesquisa contou com dois componentes: triagem hospitalar e acompanhamento domiciliar de um mês (30%); foram acompanhados 973 pares mãe-bebê de uma amostra inicial de 2741 mães.

RESULTADOS nascer em hospitais que não adotam a IHAC aumentou o risco das mães não terem sido incentivadas para o aleitamento, dos bebês não mamarem na primeira hora e receberem chupeta e chá no hospital. A prevalência de aleitamento exclusivo com um mês foi de 60%. As crianças nascidas no hospital IHAC tiveram maior índice de aleitamento exclusivo com um mês e o uso de chupeta mostrou uma associação negativa com o desfecho.

CONCLUSÕES: a intervenção foi positiva e o impacto seria maior se a implantação dos "dez passos" fosse total, na coleta de dados. O incentivo ao aleitamento deve continuar através da formação de grupos de aconselhamento às mães e, talvez, com o acompanhamento até o sexto mês, se alcançasse melhores resultados.

Palavras-chave: Aleitamento materno, Recém-nascido, Hospitais

Introdução

Apesar do reconhecimento da importância do aleitamento, os índices de aleitamento exclusivo (AME) ainda são baixos e a duração do aleitamento é insatisfatória na maioria dos países.¹

Até os seis meses de idade, o leite materno supre as necessidades protéicas e calóricas do bebê, não havendo necessidade de complementação. Após os seis meses, até os dois anos ou mais, a Organização Mundial da Saúde (OMS) indica a manutenção do aleitamento, acompanhado de alimentação complementar.²

Além de fornecer total nutrição para o bebê, o leite materno é de fácil digestibilidade e transmite anticorpos, garantindo proteção contra diarréia,^3-5 infecções respiratórias^4-6 e manifestações atópicas,³ além de fortalecer o vínculo afetivo mãe-bebê.^7,8

A OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) não recomendam o uso de chupeta ou outros fluídos não nutritivos, por interferirem na duração do aleitamento^9-11 e diminuírem seu efeito protetor.^5,12

Um estudo ecológico, realizado na América Latina e Caribe, evidenciou que 55% dos óbitos infantis por doenças diarréica e respiratória seriam preveníveis se houvesse AME nos primeiros três meses de idade e aleitamento parcial até o primeiro ano de vida.¹³

Outro estudo mostrou que crianças que não receberam leite materno tiveram um risco 14 vezes maior de morrer por diarréia, quando comparadas a crianças amamentadas exclusiva ou predominantemente.⁴

Victora et al.⁶ demonstraram que crianças não amamentadas no primeiro ano vida tiveram um risco de hospitalização por pneumonia 17 vezes maior do que aquelas em AME. O risco aumentou para 61 vezes nas crianças não amamentadas abaixo dos três meses, mostrando uma maior proteção nos primeiros meses.

Devido aos benefícios do aleitamento, a OMS e o UNICEF emitiram uma declaração, visando sua promoção: os "dez passos para o sucesso da amamentação". Como estratégia para implementar os dez passos, desenvolveu-se a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC): uma campanha de caráter mundial que enfatiza a importância dos estabelecimentos de saúde na tríade proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno. O Brasil está entre os doze primeiros países a adotar essa conduta.^14,15

Pelotas, com cerca de 350.000 habitantes, foi, em 2004, contemplada com o primeiro Hospital Amigo da Criança da cidade, o Hospital Universitário São Francisco de Paula (HUSFP).

Este estudo avalia o impacto da implantação dos "dez passos para o sucesso da amamentação", da Iniciativa Hospital Amigo da Criança, no HUSFP, nas taxas de AME no primeiro mês de vida dos bebês, comparando com os índices de amamentação das crianças nascidas nos demais hospitais da cidade.

Métodos

Esse estudo com delineamento quase-experimental está inserido em uma coorte que avaliou vários desfechos e contou com dois componentes: perinatal (triagem hospitalar) e acompanhamento (visitas domiciliares com um, três e seis meses).

Para o componente perinatal, foram entrevistadas mães de crianças que nasceram em todas as maternidades de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, de setembro de 2002 a maio de 2003, estimando-se a ocorrência de 400 partos por mês.

Foram utilizadas informações do componente perinatal e de acompanhamento e, como desfecho, o aleitamento materno exclusivo com um mês de vida. A amostra foi selecionada aleatoriamente e de aproximadamente 30% das mães entrevistadas no perinatal, através do pacote estatístico SPSS, para visita domiciliar, aos trinta dias de vida do bebê.

O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em intervalo de confiança de 95%, poder estatístico de 90% para exposições variando entre 15 e 80%, estimando-se um risco relativo de 2,0 para os possíveis desfechos; acrescentou-se 15% para possíveis perdas e controle de fatores de confusão. Com isso, a amostra necessária foi de 600 pares mãe-bebê, mas, como o estudo fazia parte de uma coorte que contemplava outros desfechos, a amostra final foi de 973 pares mãe-bebê.

Foram elegíveis os recém-nascidos cujas mães residissem na zona urbana da cidade de Pelotas e que não apresentassem problemas que contra-indicassem a amamentação, como malformações congênitas graves e soro positividade materna para HIV. As mães incluídas no estudo, após devidamente esclarecidas, assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e responderam a questionários padronizados e acompanhados de manuais de instruções. Foram consideradas perdas as mães que não foram localizadas ou recusaram-se a participar ou a continuar no estudo.

O projeto foi aprovado pelas Comissões de Pesquisa e Ética em Saúde da Santa Casa de Misericórdia de Pelotas e Fundação de Apoio Universitário, Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Comissão Científica da Universidade Católica de Pelotas.

O controle de qualidade foi realizado através da aplicação de questionário sintetizado a uma amostra aleatória de 10% da população estudada.

As categorias de aleitamento utilizadas foram as preconizadas pela OMS e foram consideradas em AME as crianças que recebiam leite materno como única fonte de alimentação e hidratação.¹⁶

As variáveis utilizadas foram: renda familiar, escolaridade e idade dos pais, cor materna, primiparidade, tabagismo na gravidez, trabalho materno, tipo de parto, sexo do recém-nascido, número de consultas pré-natal, tempo de gestação, peso do recém-nascido, parto em hospital IHAC e uso de chupeta.

Para a inserção de dados utilizou-se o programa Epi-Info 6.0, com dupla digitação e posterior limpeza dos dados. Para a análise, foi utilizado o pacote estatístico SPSS for Windows, com cálculo das freqüências das variáveis, análise bivariada e multivariada. A análise multivariada, por regressão logística, foi processada conforme o modelo hierárquico construído, com base na revisão de literatura. Assim, os fatores socioeconômicos situados em um primeiro nível puderam influenciar as outras variáveis, excetuando-se as demográficas. No segundo nível, estão as características maternas; no terceiro, as do bebê e, no quarto, os fatores pós-natais, que poderão exercer uma influência direta sobre o desfecho.

Para as comparações foram empregados os testes qui-quadrado e exato de Fisher, quando indicado. O nível de significância foi p<0,05 sendo mantidas no modelo as variáveis com um p<0,20, em cada nível, por serem consideradas fatores de confusão em potencial.

Resultados

Ocorreram 3449 nascimentos; 81% (2799) eram bebês cujas mães residiam na cidade de Pelotas. Das 2799 crianças, 29 nasceram no domicílio, mas foram incluídas, pois receberam atendimento hospitalar após o parto. Dez pacientes tiveram alta antecipada e 26 apresentaram soro positividade para HIV, sendo excluídas. Quatorze mães (0,4%) não aceitaram participar do estudo e oito recusaram devido ao óbito precoce dos bebês. A população final entrevistada no hospital foi de 2741, representando 98% da população-alvo.

Foram selecionados, aleatoriamente, 973 pares mãe-bebê para o acompanhamento domiciliar. No acompanhamento de um mês, foram realizadas 951 visitas, totalizando 2,3% entre perdas e exclusões: 12 óbitos após a alta hospitalar; três não foram localizados; dois mudaram de cidade e cinco foram excluídos (um por soro positividade materna para HIV, com diagnóstico tardio; dois por doença mental materna e dois por adoção). A população final representou 98% da amostra objetivada. Ao analisar as características da população estudada, observou-se que não houve diferenças entre os participantes dos componentes perinatal e de acompanhamento.

Na fase de coleta de dados, o terceiro passo da IHAC era cumprido parcialmente, pois todas as gestantes que faziam o pré-natal no ambulatório do HUSFP eram informadas sobre as vantagens do aleitamento materno. No entanto, o referido hospital atendia gestantes provenientes de outras unidades de saúde, onde a qualidade do pré-natal não pode ser avaliada. Os passos quatro e sete também não eram cumpridos totalmente, pois, apesar de se praticar o alojamento conjunto, o contato precoce mãe-bebê, em caso de parto cesário, não era realizado, retardando a primeira mamada e separando mãe-bebê por algumas horas. Os demais passos eram cumpridos integralmente.

A renda familiar de 68% da população foi de, no máximo, três salários mínimos. Um terço dos pais tinha nove ou mais anos de escolaridade e, a maioria deles, entre 20 e 34 anos. O grau de escolaridade das mães foi semelhante ao dos pais e 67% delas tinha entre 20 e 34 anos. A maioria das mães eram brancas (73%); de cada quatro, uma fumou durante a gestação, e 39% teve parto cesário. Aproximadamente 76% fizeram seis ou mais consultas de pré-natal. A taxa de prematuridade foi de 12% e baixo peso esteve presente em 9% da amostra. Cerca de 22% das pacientes teve seu parto no hospital com IHAC.

A Tabela 1 mostra a distribuição da amostra conforme o hospital de nascimento. No hospital com IHAC, 76% da amostra recebiam até três salários mínimos, enquanto 66% da população dos demais hospitais tinham essa renda. Constatou-se que a escolaridade dos pais era menor nas crianças nascidas no hospital com IHAC e houve diferenças significativas também para as variáveis: idade dos pais (os do hospital com IHAC eram mais jovens), cor materna (maior número de não brancas no hospital com IHAC) e número de consultas pré-natal (menor número no hospital com IHAC). Nasceram também mais prematuros e bebês de baixo peso no hospital com IHAC em relação aos demais hospitais da cidade.

Na Tabela 2, foram utilizadas informações do componente perinatal para as quatro primeiras variáveis (n=2741). Para as demais (n=951), utilizou-se as informações do componente de acompanhamento de um mês. Foram excluídos da análise os bebês que, por doença, estavam afastados das mães na primeira hora de vida ou até o momento da entrevista. Cerca de 50% dos bebês mamaram na primeira hora no hospital com IHAC e 32% nos demais. Para aqueles que nasceram em maternidades que não adotam a IHAC, o risco de não mamar na primeira hora aumentou em 42%. Evidenciou-se que não mamar na primeira hora aumentou o risco de não mamar exclusivamente ao seio com um mês de vida (RR=1,24, p=0,01; dado não apresentado em tabela).

Nos hospitais sem IHAC, 67% das mães levaram chupeta para a maternidade. Os bebês nascidos nessas maternidades tiveram um risco 81% maior de receber chupeta antes da alta hospitalar e, quanto ao uso do chá, o risco foi quase 5 vezes maior.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os hospitais, quanto a problemas relacionados à amamentação. Constatou-se que, da amostra total de 951 mães, 37% teve problemas, sendo a fissura mamária o mais encontrado. Pode-se observar que, em 70% dos nascimentos em hospital com IHAC, as mães foram orientadas sobre as dificuldades com a amamentação, e 72% receberam auxílio da equipe; esse percentual caiu para 43% quando os nascimentos ocorreram nos demais hospitais da cidade.

No hospital com IHAC, mais da metade das mães foi orientada sobre a retirada manual do leite materno; nos restantes, menos de um quarto recebeu orientação. Pode-se constatar que, nos hospitais que não adotam a IHAC, o risco da mãe não ter sido orientada no hospital sobre como dar o leite materno, quando houvesse necessidade de se afastar do bebê, aumentou em 45%.

Aproximadamente três em cada quatro mães que tiveram filhos em hospital com IHAC relataram que o apoio hospitalar as influenciou para o aleitamento materno e, menos da metade delas, nos demais hospitais.

A Tabela 3 mostra os fatores associados ao AME no primeiro mês de vida. A prevalência de AME foi de 60%, no total da amostra. Apenas o uso de chupeta mostrou associação estatisticamente significativa: quem usou, teve um risco 71% maior de não estar em AME. As crianças nascidas em hospital com IHAC tiveram maior índice de AME; porém essa diferença não se mostrou estatisticamente significativa (p=0,08). Observou-se que, para as mães com problemas para amamentar, o risco de o bebê não mamar exclusivamente ao seio, com um mês, aumentou em 31% (p<0,001, dado não apresentado na Tabela).

A análise multivariada encontra-se na Tabela 4 e incluiu todas as variáveis associadas ao desfecho, com valor de p<0,20, conforme a análise bivariada. As variáveis que, na Tabela 2, tiveram um p<0,20, foram também para análise multivariada, em razão das diferenças encontradas entre as populações dos hospitais. Inicialmente, foram incluídas renda familiar, escolaridade e idade paternas, escolaridade e idade maternas, cor materna e sexo do recém-nascido. A renda familiar, bem como a escolaridade e idade maternas, apresentaram uma associação com p>0,20, sendo retiradas dos modelos seguintes.

Para análise das variáveis do segundo nível, incluiu-se tabagismo na gravidez, trabalho materno, tipo de parto e número de consultas de pré-natal. Nenhuma delas esteve associada de forma estatisticamente significativa ao desfecho, mas, com exceção da variável tipo de parto, permaneceram no modelo por apresentarem p<0,20. No terceiro nível foram incluídas as variáveis tempo de gestação e peso do recém-nascido; esta última permaneceu no modelo. No quarto nível, foram analisadas as questões quanto ao uso de chupeta e a IHAC. Somente a primeira mostrou associação estatisticamente significativa com o desfecho (p<0,001), enquanto nascer em hospital com IHAC mostrou uma tendência positiva (valor de p próximo ao limite de significância).

A análise do aleitamento materno exclusivo no primeiro mês, nos hospitais com e sem IHAC, não mostrou diferença estatisticamente significativa nas associações avaliadas.

Discussão

A IHAC tem sido responsável por mudanças expressivas nas taxas de iniciação da amamentação, bem como sua exclusividade e duração.¹⁷ Muitos esforços tem sido feitos para a implantação desse programa no maior número possível de hospitais, já que estudos têm comprovado sua eficiência.¹⁸ Para isso, é necessário que se cumpram os "Dez passos para o sucesso do aleitamento materno" na íntegra, pois cada um deles tem fundamentação específica.¹⁹ Isso é ainda mais relevante nos países em desenvolvimento, pois o AME contribui para reduzir a morbimortalidade infantil.^3-5,14

Um dos hospitais incluídos no estudo estava em processo para obtenção do título de Hospital Amigo da Criança e adotara parcialmente a IHAC no momento da coleta de dados. Somente após o período da triagem, este passou a cumprir todos os "dez passos", tendo recebido o título posteriormente. Para o presente estudo, não foram analisadas as orientações no pré-natal (passo 3) e após a alta (passo 10). O sétimo passo foi o último a ser cumprido, por questões técnicas, conforme já descrito anteriormente. Essa foi uma das principais limitações do estudo. É possível que a prevalência de AME, na população desse hospital, seja maior agora; porém não há dados disponíveis para verificar essa hipótese, embora os resultados mostrassem esta tendência.

Outra observação, que igualmente poderia ter influenciado os índices de AME no primeiro mês, é o fato de que as populações dos hospitais apresentaram diferenças estatisticamente significativas, quanto à distribuição de algumas variáveis, como socioeconômicas, demográficas, número de consultas pré-natal, peso de nascimento e idade gestacional. A população do hospital com IHAC apresentou os piores índices, até mesmo por ser centro de referência de gestação de alto risco.

A literatura demonstra uma associação entre o uso de chupeta e uma menor duração do aleitamento^.9-11 Neste estudo, a prevalência encontrada com um mês foi de 56%, semelhante à observada por Barros et al.¹⁰ em Guarujá, São Paulo, (54,8%) e menor do que a encontrada por Victora et al.¹¹ em Pelotas, Rio Grande do Sul (85%). As crianças que nasceram em hospitais sem IHAC, tiveram um risco elevado de receber chupeta e chá, mesmo antes da alta hospitalar. Em relação ao uso de chupeta, chá ou outros fluídos não nutritivos, além de favorecerem o desmame precoce, predispõem o aparecimento de diarréia,⁵ pelo risco de contaminação a que ficam expostas.

Embora as diferenças encontradas entre os hospitais, quanto ao uso de chupeta e chá, sejam significativas, o fator cultural ainda dificulta a implantação dos passos seis e nove. É necessário suporte continuado para reduzir essas práticas. Uma constatação importante é que, apesar de 57% das mães terem levado chupeta para o hospital com IHAC, somente 16% dos bebês fizeram uso, mostrando a importância de proibir o uso de chupeta nas maternidades (passo nove).

Em relação aos problemas para amamentar, independente do hospital e orientações recebidas, fissura mamária foi o mais encontrado. Muitas mães também tiveram engurgitamento mamário e demora na descida do leite. Esses achados mostram a importância da orientação, não só no pré-natal e pós-parto imediato, mas também após a alta hospitalar (passo 10), quando as mães apresentam essas intercorrências. Isto é realizado através do estabelecimento de uma rede de aconselhamento e acompanhamento às mães.^18,20-23 É necessário que haja uma estrutura que forneça, portanto, soluções para os problemas que as mães venham a encontrar concretamente durante a amamentação. Quando avaliado o suporte oferecido às mães, os resultados foram positivos no hospital com IHAC.

Quanto à importância do aleitamento na primeira hora (passo quatro), vários estudos têm demonstrado que o tempo transcorrido entre o nascimento e o momento da primeira mamada é um marco decisivo na instalação, assim como um preditor do tempo de amamentação.^20,24 Neste estudo, quem nasceu em hospital sem IHAC, teve menor chance de mamar na primeira hora.

A prevalência de AME com um mês (60%) foi semelhante à encontrada em outros estudos.^21,24 Quando avaliados por hospital de nascimento, quem nasceu em hospital sem IHAC, teve maior risco de não estar em AME com um mês. Embora sem significância estatística, a tendência positiva observada, com um maior índice de amamentação exclusiva, nos nascimentos ocorridos em hospital com IHAC, é consistente com a literatura científica.²⁵ Ressalta-se ainda que, apesar da diferença entre a prevalência de AME, nos hospitais com e sem IHAC, não ter sido significativa, fatores considerados importantes no apoio e promoção ao aleitamento materno foram mais freqüentes no hospital que adotava a IHAC. Como exemplo, os bebês mamaram mais na primeira hora, as mães levaram menos chupeta para o hospital, os bebês usaram menos chupeta e chá no hospital e todo o apoio dado às mães pela equipe hospitalar, no hospital com IHAC, mostrou resultados satisfatórios e atingiram seu objetivo maior que foi motivar as mães para o AME.

O fumo na gestação é um importante fator de risco para o nascimento de bebês com baixo peso, bem como para menor ocorrência de aleitamento materno.²⁶ Nesta pesquisa, um número expressivo de mulheres (26%) fumou durante a gravidez. Comparando com estudos de 1982 e 1993, na mesma cidade,²⁷ houve uma discreta redução no consumo do tabaco na gestação (35,7% e 33,5%, respectivamente). Isso sugere que houve uma mudança no hábito de fumar, pelo menos entre as gestantes, nos últimos dez anos, porém com valores ainda muito elevados, evidenciando a necessidade de esforços para reduzir esses valores considerados altos e prejudiciais à prática da amamentação e à saúde das mães e bebês.

Cabe enfatizar que a idade e a escolaridade do pai exerceram influência sobre o AME no primeiro mês, pois permaneceram no modelo hierárquico, mesmo após terem sido ajustadas para os possíveis fatores de confusão. Embora sem significância estatística, observou-se uma concordância com outros estudos científicos,²⁸ o que reforça a importância de se valorizar e analisar os fatores paternos quando se avalia amamentação.

Os resultados mostraram que a intervenção foi positiva e que, provavelmente, eles seriam mais promissores, se a implantação dos "dez passos" fosse total, por ocasião da coleta de dados. Vários estudos têm comprovado que o incentivo e o apoio à amamentação elevam as taxas de AME.²⁹ Quanto mais contínua a intervenção, maior o impacto e este suporte ao AME deve iniciar durante o pré-natal, continuar nas maternidades, por ocasião do nascimento, com seguimento através da formação de grupos de aconselhamento. A expansão da IHAC, principalmente nos países em desenvolvimento, contribuirá positivamente para reduzir a morbimortalidade infantil.

Recebido em 25 de novembro de 2006

Versão final apresentada em 19 de maio de 2008

Aprovado em 7 de julho de 2008

Datas de Publicação

Histórico